"의료급여 부당청구에 관해 행정기관은 단호히 대응합니다."
강앤강 법률사무소 의뢰인의 실제 사례 의료급여보장비용징수처분 등 취소사례 안녕하십니까, 강앤강 법률사무소의 강영준, 강소영 변호사입니다.
오늘은 의료기관을 상대로 한 행정처분 관련 사건에서 저희 의뢰인이 항소까지 진행한 끝에 환수처분의 정당성을 인정받은 사례를 소개드립니다. 의료급여비용을 둘러싼 부당청구 논란, 과연 어디까지가 '급여 대상'일까요?
사건 개요
의료기관 측은 임플란트 시술 과정에서 비귀금속도재관(PFM 제외) 재료를 사용한 보철시술을 시행한 후, 그 이전 단계인 진단, 치료계획, 임플란트 식립까지를 급여 청구했습니다. 하지만 관계 법령과 고시에 따르면 해당 재료를 사용한 경우 시술 전체가 비급여에 해당합니다. 이에 따라 행정기관은 총 약 1100만원의 의료급여비용 환수처분을 하였고, 의료기관은 이를 부당하다 주장하며 소송을 제기, 항소까지 진행하게 된 것입니다.
강앤강 법률사무소와 함께한 소송에서 항소 기각!
해당 사안은 단순 청구 착오 여부를 넘어서 급여·비급여 해석 기준, 그리고 행정기관의 재량 판단 범위까지 다툰 사례였습니다. 저희는 다음과 같은 법적 근거를 중심으로 대응했습니다.
이 성공사례에서의 핵심 포인트 공모 요양급여기준 규칙 및 고시 구조 해석 비급여 재료 사용 시, 진단·식립 등 전 과정을 비급여로 봐야 함을 명확히 입증
대법원 판례(2019두52980) 적용 주된 진료가 비급여일 경우, 부수적 진료도 비급여로 해석
재량권 일탈 주장에 대한 반박 환수처분은 고의 여부와 무관하게 정당한 공공재정 회복 조치
결과적으로 법원은 1심에 이어 항소심에서도 의료기관의 청구를 기각하며, 행정기관의 정당성을 재확인하였습니다. 저희 강앤강 법률사무소는 복잡한 요양급여 규정과 의료분쟁 속에서도 행정기관의 법적 입장을 충실히 방어하고 있습니다.
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