안녕하십니까,  강앤강 법률사무소의 강영준, 강소영 변호사입니다. 

"무면허운전 사고를 당한 사람이 건강보험 적용을 받을 수 있을까요?"

많은 분들이 ‘무면허운전은 12대 중과실이라서 건강보험도 못 받는다’고 생각하십니다.

그도 그럴 것이 무면허운전은 도로교통법 위반일 뿐만 아니라, 형사상 처벌 특례에서 제외되는 대표적인 중대한 과실 행위로 알려져 있기 때문입니다.

​하지만 건강보험공단이 보험급여를 제한하려면 단순히 “법을 위반했다”는 사정만으로는 부족합니다. ​그 위법 행위가 실제 사고의 ‘직접적인 원인’이었는지까지 따져야 합니다.

​이번 사건 (서울행정법원 2024구합79491) 은 무면허운전 상태에서 발생한 오토바이 단독사고에도 불구하고, 건강보험급여 제한이 정당하지 않다는 판결이 내려졌습니다.

이 판결은 단순히 위법행위가 있었다는 이유만으로 무조건 건강보험을 환수할 수는 없다는 점, 그리고 보험급여 제한의 책임은 공단이 엄격하게 입증해야 한다는 기준을 다시 한번 분명히 했습니다.

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사건 개요

원고 A는 국민건강보험 가입자로, 2023년 11월 19일 밤 11시경, 제주도 제주시에서 서귀포 방면으로 무면허 상태로 오토바이를 운전​하다가 굽은 도로 구간에서 미끄러져 도로 옆 난간 방향으로 넘어지는 단독 사고를 당했습니다.

이 사고로 원고는 흉추(척추) 11번~12번 골절과 척수 손상 등 심각한 상해를 입고 여러 병원에서 치료를 받으며 건강보험으로 의료비 지원을 받았습니다.

그러나 국민건강보험공단은 이를 12대 중과실인 "무면허운전"으로 보고 무면허 운전이라는 중대한 과실로 인한 범죄행위로 발생한 사고 라 판단하여 총 5천만원이 넘는 건강보험급여에 대해 부당이득금 환수처분을 내립니다.

이에 원고는 "사고의 원인이 무면허 자체가 아니라 도로상황, 날씨와 같은 외부 변수였기에 환수처분은 위법하다고 소송을 제기했습니다.

법원의 판단

국민건강보험법 제53조는 “고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우” 보험급여를 제한할 수 있다고 규정합니다. 그러나 대법원은 이 규정이 사회보장적 성격의 법률인 만큼, 해석은 매우 엄격해야 한다고 일관되게 판시하고 있습니다.

제한을 위해서는 단순히 법을 위반했는지가 아니라, 그 위반 행위가 실제 사고의 직접적이고 주된 원인이 되어야 한다는 점을 공단이 입증해야 합니다.

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이에 따라 법원은 구체적인 판단에 앞서 실질적인 사실에 주목했습니다.

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사고 당시 제주도 산간도로에는 결빙 가능성이 있는 기상특보가 발령되어 있었고, 시각이 밤 11시가 넘는 시점으로, 가시거리가 떨어지는 상황이었으며 사고는 단순 미끄러짐에 의한 단독사고로, 제3자의 충돌이나 과속 등 뚜렷한 과실 정황이 없었다는 점. 사고 영상이나 블랙박스, 목격자 진술 등 객관적인 사고 원인 자료가 없었다는 점

즉, 무면허 운전이 있었다는 사실은 인정되지만, 그 자체가 사고의 '주된 원인' 이라는 점을 입증할 증거가 부족하다는 것이 쟁점이었습니다. 여기에 공단측이 주장한 무면허운전은 12대 중과실이기에 무조건 급여제한 대상이라는 논리에 대해서도 교통사고처리 특례법의 ‘12대 중과실’은 형사 처벌 특례의 예외 사유로서, 건강보험 제한과는 입법 목적 자체가 다르다며 무면허 운전이라고 반드시 급여 제한이 가능한 것은 아니라고 판단했습니다.

판결

국민건강보험공단이 원고에게 내린 부당이득금 징수처분을 모두 취소한다고 판결했습니다.

즉, 무면허운전 상태에서 발생한 사고라도,

그 사고가 해당 위법행위에 전적으로 기인한 것이 아니라면

건강보험급여를 제한할 수 없다는 점을 엿볼 수 있 판결입니다.

이 사건은 일반인들이 가장 오해하기 쉬운

“무면허운전 = 무조건 보험 제한”이라는 통념이 100% 적용되는 점은 아니라는것을 보여줍니다

법적으로 ‘무면허운전’은 중과실이 맞습니다.

하지만 그 중과실이 실제 사고의 직접적인 원인인지까지 공단이 증명하지 못했다면,

건강보험은 여전히 적용될 수 있습니다.

​따라서 단순히 공단으로부터 환수 통지를 받았다고 하더라도,

사고 경위, 현장 상황, 치료 내역 등을 종합적으로 분석하여

법적 대응이 가능한지 반드시 검토해야 합니다.

​특히 이 사건처럼 단독사고나 환경적 요소가 작용한 사고,

또는 객관적인 증거가 부족한 경우, 보험급여 제한이 정당하지 않을 가능성도 큽니다.

많은 부모님들이 세금 절감이나 자녀의 상황을 고려하여 명의를 이전하지만, 법적으로 명의신탁은 철저한 증거가 있어야만 인정됩니다. 말로만 “잠깐 맡긴 거야”라고 주장해선 소용이 없습니다. 특히 사위나 며느리처럼 혼인 관계를 통해 맺어진 가족 간에는 향후 이혼, 사망 등의 상황이 발생하면 분쟁 가능성이 매우 높습니다.

이번 판결은 실제로 부동산 명의를 넘기고, 이를 되돌릴 실질적 증거나 약정 없이 ‘신탁이었다’고 주장하는 것은 매우 어려움을 보여줍니다. 단지 건강보험료 몇 만 원 아끼겠다고 수백만 원의 세금을 내고 명의를 넘기는 것은 쉽게 설명될 수 없다는 점에서, 법원은 ‘의도된 증여’로 본 것입니다.

강앤강 법률사무소는 대한민국 1위 기업 삼성과 대한민국 1위 로펌 김앤장 출신 변호사들이 처음부터 직접 사건 상담을 진행하며 철저한 사건 분석 및 검토를 통해 의뢰인의 사건이 신속하게 해결될 수 있도록 도와드리고 있습니다.

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