안녕하십니까,  강앤강 법률사무소의 강영준, 강소영 변호사입니다. 

실손보험금 청구에 대한 병원의 책임 여부, 특히 다초점 인공수정체 백내장 수슬을 둘러싼 의료분쟁은 보험사의 환수소송으로까지 이어지는 경우가 있습니다. 최근 실손보험에 대한 재정 악화를 이유로 보험사들이 병원과 환자의 보험금 수령 행위에 대해 소송을 제기하고 있습니다. 

2021가단 5071744는 실손의료보험금을 지급한 보험사가 병원을 상대로 손해배상 청구를 했으나 병원의 책임을 인정하지 않고 보험사의 청구를 기각한 사건입니다.

사건 개요

서울 00구소재 D 병원을 운영하는 안과 전문의 피고 B는 2020년 11월 부터 2021년 1월 사이 E,F,G 등 총 8명의 환자에게 다초점 인공수정체 삽입술을 시행했습니다. 이들 환자들은 모두 실손의료보험에 가입되어있었고, 수술 이후 보험사로부터 총 7,595만원 상당의 보험금을 지급받았습니다. 원고 A 보험회사는 이 수술이 실제로 필요한 백내장 치료가 아니며 입원치료도 허위였다고 주장하는데요. 

비급여 항목인 치료재료대 금액을 부풀리는 등 허위서류를 발급해 환자들과 공모하여 보험금을 부당수령했다는 이유로 손해배상 청구 소송을 제기했습니다.

법원의 판단

법원은 의사에게는 환자의 상태 및 의료지식에 따라 적절한 진료방법을 선택할 재량이 있다고 전제하고 피고가 환자들을 검사한 후 백내장 진단을 하고 수술을 시행한점, 또한 보험사의 고소로 인해 진행된 의료 감정 결과에서도 수술이 적절하다고 판단된 점, 피고가 형사적으로도 무혐의 처분을 받은 점 등을 고려해 수술이 불필요했다는 보험사의 주장을 받아들이지 않았습니다.

법원은 입원치료 여부의 판단기준이 애매하고 실제로 환자들이 수술 후 병원에 수시간 체류한 점과 진료의 성격상 병원에 머무르는 것이 당연한 점 등을 근거로 고의적인 보험금 편취나 허위서류 발급이라고 단정할 수 없다고 판단했습니다.

피고가 환자들에게 입원 관련 서류를 발급한 것은 적극적인 유도나 공모에 해당한다고 보기 어렵고 실손보험에 대한 법적지식이 없는 환자와 의사가 입원의 정의를 혼동할 여지가 클수는 있다고 지적했습니다.

비급여 항목에 대한 비용 산정은 원칙적으로 병원과 한자의 사적 자치에 맡겨진 것이며 보험사의 손해를 끼치지 않도록 비용을 설정할 법률적 의무가 없다고 판단했습니다. 즉 치료재료대 금액이 높더라도 병원이 이를 고의로 부풀렷다고 보기 어렵고 보험사에게 해당 정보를 허위로 제공한 증거도 없다고 보았습니다.

판결

법원은 원고인 보험회사의 모든 주장을 받아들이지 않고 피고 병원의 책임을 인정하지 않았습니다.

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